É possível que o plano de saúde (convênio) custeie a cirurgia reparadora de mama que não foi acometida pela doença?

1.⁠ ⁠Resposta Inicial: Sim, o paciente com câncer de mama tem direito à cirurgia reparadora da mama que não foi acometida pela doença, desde que haja indicação médica e justificação clínica para tal procedimento.

2.⁠ ⁠Legislação Aplicável: O direito à cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores é garantido pela Lei nº 9.656/1998, especificamente em seu artigo 10, que estabelece as diretrizes dos planos de saúde e inclui tratamentos que não se limitam apenas à cura da doença, mas também às consequências dela. O artigo 35-F da mesma lei esclarece que os planos de saúde devem assegurar a integralidade das ações de saúde, o que inclui a cobertura de cirurgias reparadoras quando estas forem consideradas necessárias para a recuperação do paciente[1].

3.⁠ ⁠Jurisprudência Relevante: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou sobre o tema em diversos julgados. Por exemplo, no REsp 1.175.938/DF, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva esclareceu que as cirurgias plásticas para remoção de excesso de pele, embora frequentemente associadas a procedimentos estéticos, podem ter um caráter reparador, principalmente se indicadas para prevenir ou tratar complicações de saúde. O STJ determinou que, após cirurgias como a bariátrica (e, por extensão, em casos de oncologia), as operadoras são obrigadas a custear procedimentos reparadores, a fim de garantir o restabelecimento completo da saúde do paciente[1][2].

4.⁠ ⁠Exceções à Regra: A cobertura de procedimentos que têm unicamente um caráter estético, sem justificativa médica que indique a necessidade reparadora, pode ser negada. Assim, cirurgias que visam apenas à melhoria da aparência, sem evidência de necessidade médica, não estariam cobertas sob a legislação vigente.

5.⁠ ⁠Conclusão: Portanto, se houver uma indicação médica que argumente em favor da cirurgia reparadora na mama que não foi atingida pelo câncer, e esta for justificada como fundamental para a saúde física ou psicológica do paciente, o plano de saúde deve cobrir o procedimento. A recusa sem embasamento médico adequado pode gerar responsabilização do plano e configurar danos morais ao paciente[3][4][1].

Citações Utilizadas:

Lei nº 9.656/1998, artigos 10 e 35-F;

REsp 1.175.938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019[1].

Jurisprudência sobre o direito à cobertura de procedimentos reparadores em casos de cirurgias bariátricas e oncológicas[3][4].