O plano de saúde tem obrigação de cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica

Os Recursos Especiais REsp 1.870.834 e REsp 1.872.321, ambos relatados pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, foram julgados em 13 de setembro de 2023, tratando da obrigatoriedade de cobertura de planos de saúde para cirurgias plásticas em pacientes que sofreram cirurgia bariátrica.

A decisão estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Essa obrigação é devido ao fato de que tal cirurgia é considerada parte do tratamento da obesidade mórbida, que é reconhecida como uma doença crônica não transmissível pela Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Caso haja dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia plástica proposta, a operadora de plano de saúde pode solicitar uma avaliação por uma junta médica. Esta junta deve dirimir a divergência técnico-assistencial, com a condição de que a operadora arque com os honorários dos profissionais envolvidos e que não prejudique o direito do beneficiário de buscar a via judicial caso o parecer da junta não favoreça a indicação do médico assistente.

A decisão do STJ se fundamenta na análise do contrato de adesão e nas normas que regem os planos de saúde, sendo considerado que a recusa do plano em cobrir a cirurgia reparadora inicialmente proposta, com justificativa de caráter estético, é inadequada quando comprovada a necessidade clínica da cirurgia como parte do tratamento da obesidade.

Esta conclusão reflete uma posição alinhada com a efetividade da proteção à saúde e o direito do consumidor, reafirmando que tratamentos que buscam restaurar a saúde física e mental de pacientes não podem ser negados sob a alegação de finalidade estética, quando a indicação médica é clara e fundamentada.

Esses recursos são fundamentais para a definição de direitos dos beneficiários dos planos de saúde, delineando responsabilidades das operadoras e a proteção do direito à saúde, configurando um importante precedente para questões semelhantes em litígios futuros.