O Plano de Saúde negou a cobertura do tratamento ou medicamento o que devo fazer?

Se você teve uma negativa de cobertura do plano de saúde, aqui estão algumas etapas que você pode seguir:

1. Verifique o Contrato: Leia atentamente o contrato do seu plano de saúde para entender os serviços cobertos e as exclusões.

2. Solicite Justificativa: Entre em contato com a operadora do plano e peça uma explicação por escrito sobre a negativa.

3. Reúna Documentos: Colete todos os documentos relacionados, como laudos médicos, receitas e qualquer comunicação com a operadora.

4. Recurso Interno: Utilize o canal de recursos da operadora, apresentando os documentos e argumentando a favor da cobertura.

5. Procon: Se o recurso não for aceito, você pode registrar uma reclamação no Procon do seu estado.

6. ANS: Se a negativa continuar, denuncie a operadora à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

7. Ação Judicial: Se as etapas anteriores não resolverem, considere consultar um advogado especializado em direito da saúde para discutir a possibilidade de entrar com uma ação judicial.

8. Acompanhamento: Fique atento ao prazo para cada uma dessas etapas e mantenha um registro de todas as comunicações.

   
   

Essas ações podem ajudar a garantir seus direitos e a cobertura desejada.

Entrar com uma ação judicial contra uma negativa de cobertura do plano de saúde pode ser um caminho eficaz para garantir o acesso ao tratamento necessário. Aqui estão os passos gerais para seguir:

1. Consultoria Jurídica: Consulte um advogado especializado em direito da saúde. Ele poderá avaliar o seu caso e orientá-lo sobre as melhores estratégias.

2. Documentação: Reúna toda a documentação relevante, incluindo:

   • Contrato do plano de saúde

   • Comunicações sobre a negativa

   • Laudos médicos e prescrições

   • Protocolos de reclamação feitos à operadora e à ANS

3. Pedido de Tutela Antecipada: Muitas vezes, em casos urgentes, o advogado pode solicitar uma tutela antecipada, que é uma decisão rápida para garantir a cobertura enquanto o processo está em andamento.

4. Elaboração da Petição: O advogado irá elaborar a petição inicial, onde serão expostos os fatos, argumentos jurídicos e pedidos.

5. Protocolo da Ação: A ação deve ser protocolada no Juizado Especial Cível ou na Vara Cível, dependendo do valor da causa e da complexidade do caso.

6. Audiência: Em alguns casos, pode haver uma audiência de conciliação, onde as partes tentarão chegar a um acordo.

7. Sentença: Se não houver acordo, o juiz proferirá uma sentença, que pode determinar a cobertura do tratamento.

8. Recursos: Caso a decisão não seja favorável, o advogado pode orientar sobre a possibilidade de recorrer.

Esse processo pode ser demorado, mas muitos pacientes conseguem obter a cobertura judicialmente. É importante agir rapidamente, especialmente em casos que envolvem urgência médica.