Impossibilidade de limitação das terapias para Síndrome de Down pelos planos de saúde

1. Resumo da Situação O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que os planos de saúde são obrigados a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas para pacientes com Síndrome de Down. Essa obrigação permanece mesmo que essa condição não se enquadre diretamente nas categorias de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), conforme estabelecido na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

2. Legislação Aplicável A Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias relacionadas a transtornos globais de desenvolvimento. Embora a Síndrome de Down não esteja inclusa na categoria CID F84, a normativa assegura a cobertura contínua de tratamentos prescritos por médicos para pacientes que apresentem qualquer dos transtornos globais do desenvolvimento[1].

3. Jurisprudência Relevante O entendimento do STJ, expresso em diversos julgados, reafirma que a negativa de cobertura de sessões terapêuticas para pacientes com Síndrome de Down é considerada abusiva. O Tribunal já se manifestou sobre o tema em vários casos, como nos seguintes acórdãos:

• STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 2.511.984-MS, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 26/08/2024. Neste julgamento, o Tribunal afirmou que "o plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com Síndrome de Down"[1].

• STJ. 3ª Turma. REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023. Este acórdão complementa ao esclarecer que a operadora de plano de saúde não pode se eximir da cobertura apenas pelo fato de a síndrome não se enquadrar na CID F84, sendo assim necessário oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente[1].

4. Definição de Conceitos

• Terapias Multidisciplinares: Referem-se ao conjunto de tratamentos que incluem interações de diversos profissionais de saúde, visando atender de maneira integral as necessidades do paciente. Exemplos incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros.

5. Conclusão Portanto, com base nos entendimentos do STJ e na legislação vigente, os planos de saúde devem garantir a cobertura ilimitada de terapias prescritas a pacientes com Síndrome de Down, independentemente de sua inclusão em classificações específicas de CID. Essa proteção legal se fundamenta no reconhecimento da vulnerabilidade dos pacientes e na função social dos contratos de saúde.

Se houver mais alguma dúvida ou necessidade de esclarecimento, fico à disposição para ajudar.