Cobertura e Reembolso das terapias para TEA, inclusive musicoterapia e psicoterapia com o número ilimitado de sessões.

1. Situação Atual Após a Resolução Normativa 539/2022 A partir de 1º de julho de 2022, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabeleceu que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa norma inclui explicitamente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e outros métodos. Assim, os planos de saúde não podem mais alegar que tratamentos como a musicoterapia ou outras abordagens são experimentais ou não estão cobertos[1].

2. Reembolso e Cobertura antes da Resolução Antes da vigência da Resolução Normativa 539/2022, havia uma incerteza quanto à obrigatoriedade da cobertura das terapias multidisciplinares. Até 1º de julho de 2022, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada pelo plano de saúde só era devido se o beneficiário demonstrasse descumprimento contratual ou descumprimento de ordem judicial[2][3].

3. Jurisprudência Relevante Recentemente, a jurisprudência brasileira, particularmente decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reafirmou a abusividade da recusa de cobertura de terapias destinadas ao tratamento de TEA. Por exemplo:

• REsp 2.043.003-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 21/03/2023: O STJ decidiu que é abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares. Este julgamento esclarece que a recusa é considerada abusiva quando a operadora do plano de saúde não atende a terapias aprovadas[3].

• AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022: O STJ decidiu que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS, sem limitação de sessões[2].

4. Exceções para Reembolso Integral O reembolso integral das despesas, em casos anteriores à nova norma, só seria permitido nas seguintes exceções:

• Inobservância da prestação assumida no contrato, causando danos ao beneficiário.

• Descumprimento de ordem judicial que obrigava o plano de saúde a fornecer o tratamento[1][3].

5. Considerações Finais Após 1º de julho de 2022, não há mais justificativas legais para a recusa de tratamentos como a musicoterapia dentro dos planos de saúde para pacientes com TEA. Os planos devem cobrir as terapias conforme prescrição médica, incluindo o método ABA e a musicoterapia, refletindo um avanço significativo nos direitos dos pacientes e suas famílias[3][2].

Assim, o entendimento atual garante que, no contexto das terapias relacionadas ao autismo, tanto a cobertura quanto o reembolso dos custos são direitos assegurados aos beneficiários, desde que os tratamentos tenham sido indicados por profissionais qualificados.